申込内容 必須
学校名 必須
部署名等 任意
ご担当者様氏名 必須
ご担当者様氏名フリガナ 必須
連絡先電話番号 必須
連絡先メールアドレス 任意
※半角英数字
過去の実績 任意
実施希望日
(第2希望がある場合は
備考欄にご記入ください)
必須
予定人数 任意
学年 任意
開始時刻 任意
終了時刻 任意
希望する実施内容
(大学見学の場合のみ)
任意
備考・質問等 任意
個人情報保護 必須
SSL GMOグローバルサインのサイトシール 個人情報を保護するため、
グローバルサインのSSLサーバ証明書を使用し、
暗号化されてから送信されます。
  • 学内行事等の関係で、ご希望に添えない場合があります。
  • 今後の参考とするため、参加した生徒の皆様にアンケートを実施する場合があります
  • 本フォームご入力後、2日以内(土日・祝日及び本学休業日除く)に、電話またはメールにてご担当者様にご連絡いたします。その際、実施可能な模擬講義の内容や、見学可能施設等についてご相談させていただきます。